Praktijk Irene Poortvliet

Behandelovereenkomst volwassene

DOWNLOAD PDF

Het volgende heb ik gelezen:

De therapeut is gehouden te handelen conform de wettelijke regelgeving. De rechten en plichten van cliënt en hulpverlener zijn onder meer vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).

De therapeut verplicht zich informatie betreffende de behandeling te verstrekken aan de cliënt in alle fasen van de behandeling. De cliënt verplicht zich middels het anamnesegesprek relevante informatie aan de therapeut te verstrekken.

U heeft het privacyreglement van Praktijk I.L. Poortvliet, welke vermeld staat op de website van de praktijk, gelezen en u stemt in met dit reglement.

De cliënt gaat akkoord met de tariefstelling van  € 70,- voor het eerste consult met intakegesprek en met het bedrag van € 35,- (consult 30 min), € 52,50 (consult 45 minuten), € 70,- (consult 60 minuten) of € 105,- (consult 90 minuten) per sessie hierop volgend.

Betalingswijze van de behandelingen is u betaald contant aan het einde van het consult of maakt het bedrag over op de rekening van Praktijk I.L. Poortvliet.

De cliënt verplicht zich een afspraak tijdig (minimaal 24 uur van tevoren) af te zeggen, anders kunnen de kosten van de gereserveerde tijd in rekening worden gebracht. Uitzondering hierop is een Covid-besmetting. Afspraak mag dan kosteloos worden geannuleerd of verzet.

De therapeut mag zonder toestemming van de cliënt geen bepaalde (be-)handelingen verrichten.

De therapeut verplicht zich de cliënt correct door te verwijzen naar een collega- therapeut of een arts, indien haar behandeling niet geëigend en/of toereikend is.

Voor klachten over de behandeling kan de cliënt zich voor het klachtrecht wenden tot de LVNT (www.lnvt.nl) en voor het tuchtrecht tot de Stichting TCZ, Tuchtrecht Complementaire Zorg (www.tcz.nu).

Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie aanwezig in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt.

De therapeut houdt een dossier bij van aantekeningen van de gehouden sessies en andere relevante documenten, dat op diens verzoek door de cliënt kan worden ingezien. Het dossier (of een deel daarvan) wordt dan gekopieerd. Dit is kosteloos (met uitzondering van buitensporige verzoeken). Per 1 januari 2020 wordt het dossier conform de wettelijke bewaartermijn in totaal 20 jaar bewaard. Verder bestaat er inzagerecht voor nabestaanden. Voor wat betreft de informatieplicht van de hulpverlener is er aan aanvulling, t.w.: het zwaartepunt komt te liggen op het “samen” beslissen over de behandeling met de patiënt/cliënt.

De therapeut houdt zich aan geheimhoudingsplicht. Gegevens van de cliënt worden alleen met diens uitdrukkelijke goedkeuring aan derden (artsen en andere therapeuten) overhandigd of medegedeeld.

Indien cliënt, diens huisarts of andere behandelaar een schriftelijke rapportage verlangt van het gehouden behandelingstraject met cliënt, wordt hiervoor een factuur gestuurd aan cliënt. Deze factuur behelst maximaal een uur arbeid tegen het in de overeenkomst met de cliënt afgesproken uurtarief.

De therapeut is aangesloten bij de beroepsorganisatie LVNT. De regels van deze beroepsorganisatie zijn op de therapeut van toepassing. De cliënt kan zich met klachten over de therapeut bij deze beroepsorganisatie melden info@lvnt.nl.

Cliënt gedraagt zich als een gast; hij/ zij houdt zich aan de regels van de gastvrouw/gastheer (de therapeut). Er wordt tijdens een sessie niet gerookt en geen alcohol gedronken. De kosten van vernieling van eigendommen van de therapeut door de cliënt, zullen op cliënt worden verhaald. Van iedere vorm van mishandeling van de therapeut door de cliënt zal te allen tijde aangifte bij de politie worden gedaan.

Praktijk I.L. Poortvliet is niet aansprakelijk voor eventuele nadelige gevolgen die zijn ontstaan doordat cliënt onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt, dan wel doordat cliënt voor hem/haar bekende en beschikbare informatie aanwezig in medische dossiers van arts/specialist of andere behandelaar, niet heeft verstrekt.

Er bestaat inzagerecht voor nabestaanden.

Praktijk I.L. Poortvliet is niet aansprakelijk voor schade die is ontstaan aan eigendommen van cliënt door parkeren op of het betreden van het terrein bij Sparrenlaan 16 in Soest, noch voor andere schade ontstaan door het betreden van de praktijk, de hal en het gebruik maken van het toilet.

De overeenkomst kan op de volgende manieren of door de volgende omstandigheden worden beëindigd: a. Therapeut en cliënt bepalen in gezamenlijk overleg dat er geen sessies meer nodig zijn; b. Cliënt geeft aan, mondeling, schriftelijk of via e-mail dat men geen sessies meer wil afspreken; c. De therapeut geeft aan, mondeling, schriftelijk of via e-mail geen sessies meer te zullen geven. d. Cliënt houdt zich herhaaldelijk niet aan de algemene bepalingen uit deze behandelingsovereenkomst of aan afspraken die gedurende de sessies zijn gemaakt tussen cliënt en de therapeut; e. De therapeut is van mening dat in verband met de problematiek van de cliënt en de competentie van de therapeut, de therapeut niet bekwaam is om de cliënt te begeleiden. Dit is in ieder geval aan de orde als de problematiek direct verband houdt met contraindicaties.

Praktijk Irene Poortvliet

Behandelovereenkomst kind jonger dan 16 jaar

DOWNLOAD PDF

Ondergetekenden, Praktijk I.L. Poortvliet bij Sparrenlaan 16 in Soest En (naam ouder(s) …………………………………………………… uit ………………………………………(ouder) en …………………………………………………… uit ……………………………………… (ouder) verklaren hierbij (………………..soort therapie) te zijn overeengekomen. De behandelovereenkomst wordt door de therapeut, en beide ouders, als zij beiden het ouderlijk gezag hebben, ondertekend en brengt voor alle partijen rechten en verplichtingen met zich mee, waarop zij aangesproken kunnen worden. Met de ondertekening van deze overeenkomst verklaren ondergetekenden kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de bepalingen waaronder de uitvoering van de behandeling zal plaatsvinden.

Ondertekening: Plaats………………………………………………… d.d. ……………………………………………

Therapeut: I.L Poortvliet

Cliënt: …………………………………………

Ouder/verzorger 1, …………………………………………………

Ouder/verzorger 2, …………………………………………

Naam kind:

Naam : ……………………………………………… jongen / meisje

Adres : ………………………………………………………………………………………….

Postcode en plaats : ………………………………………………

Geboortedatum : …… ……………………………………

Adres

Sparrenlaan 16

3768 BG Soest